Declaration de cotisation pour l'annee 2012

Afin de rectifier si nécessaire la facture provisionnelle envoyée par courrier pour votre cotisation* 2012, merci de compléter le formulaire ci-dessous.

Nous vous rappelons que la cotisation s’élève à 500 euros + 0,0015 de votre cumul des commissions 2010.

Votre cotisation exacte sur base des chiffres en notre possession sera établie en juin 2012. Nous vous enverrons, si nécessaire une facture de régularisation.

Nous vous remercions d’effectuer le paiement pour le 31 janvier au plus tard, au numéro de compte suivant : BE82 0682 4275 6368 au moyen du bulletin qui vous a été envoyé par courrier, en veillant à reprendre la communication qui y figure.

Pour ceux qui désirent des référencements supplémentaires, il vous est loisible de nous le demander moyennant un paiement de 500 € par autre point de vente, N° FSMA complémentaire ou référencement.

* Cette cotisation vous donne droit à un membre (= une voix à l'assemblée générale de votre chambre) et un référencement tant BROCOM que FEPRABEL et un site IBP, le tout lié à un No° FSMA. )

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

Votre nom :

N° FSMA :

:

Votre prénom :

Adresse e-mail :

Cumul de vos commissions sur l'année 2010 :
[1250,12]

Je déclare sur l'honneur la conformité des données communiquées
ou
Je joinds une copie de ma déclaration à mon assureur RC professionnel :

Je souhaite un référencement supplémentaire (+ 500 euros par référencement):

Votre cotisation 2012 s'élève à :